AĞCİYƏR ABSESİ

N.Y.Bayramov, S.Əliyev

Tərifi

Ağciyərdə hüdudlanmış irinli-nekrotik ocaq abses adlanır, adətən digər xəstəliklərin ağırlaşması kimi ortaya çıxır və müalicə olunmadıqda letallığı yüksəkdir.

Təsnifatı

Rastgəlinməsi

Antibiotikoterapiya erasına qədər ağciyər absesi çox rast gəlinirdi və yüksək letallıqla müşaiyət olunurdu. Hazırda bu xəstəlik daha çox immunosupressiv xəstələrdə rast gəlinir.

Etiologiya və patogenezi

Ağciyər absesi əksər hallarda digər xəstəliklərin ağırlaşması kimi ortaya çıxır və əmələ gəlmə mexanizmi digər irinli xəstəliklərdəki kimidir: nekroz ® iltihab ® infeksiya ® hüdudlanma. Yəni ilkin patoloji proses toxumada nekroz və iltihab törədir, bu fon irinli infeksiyanın inkişafı üçün şərait yaradır və qoşulan infeksiya iltihabı prosesi ağırlaşdırır. Orqanizm iltihabı nahiyyəni hüdudlaya bilirsə abses, hüdudlanma zəif olarsa qanqrena meydana gəlir. (Şəkil 4)

Ağciyər absesinə gətirib çıxara bilən xəstəlikləri abses törətmə mexanizminə görə 3 qrupa bölmək olar

• Bronxogen-aspirasion səbəblər – aspirasiyalar, bronx şişləri, yad cisimlər, qanaxmalar.
• Postpnevmonik – nekrotik pnevmoniyalar, xronik pnevmoniyalar
• Postişemik-nekrotik – ağciyər infarktı, ağciyər əzilməsi, ağciyər xərçəngi, septik embollar

Aspirasiya və bronxial obstruksiya ağciyər absesinin ən çox rast gəlinən səbəbləridir.

Ağciyər absesinin əmələ gəlməsində əksər hallarda qarışıq mikroflora iştirak edir, xüsuəsən aerob qram müsbət koklar (S.aureus, Str.pyogenes), qram neqativ çöplər (K.pneumoniae, E.coli, Pseudomonas) və anaerob mikroorqanizmlər (Bacteriodes, Peptococci, Peptostreptococci və s.) çox rast gəlinir. İmmunosupressiv xəstələrdə Candida albicans, Legionella, Pneumocystis carinii iştirak edə bilir.

Şəkil 4.Ağciyər absesi

Gedişi

Ağciyər absesinin gedişində şərti olaraq iki mərhələni qeyd etmək olar: kəskin və xroniki. Kəskin mərhələ adətən 6 həftəyə qədərki müddəti əhatə edir, xroniki mərhələyə isə 6 həftədən çox davam edən və divarı fibrozlaşan abseslər aid edilir (Şəkil 5).

Kəskin mərhələnin başlanğıc fazasını əsas xəstəlik təşkil edir ki, bu da adətən pnevmoniya kimi ortaya çıxır. Pnevmoniya fazasının ardınca irinləmə fazası baş verir ki, bu da ağciyərdə nekroz və irinləmənin baş verməsi ilə xarakterizə olunur. Əmələ gələn irinli ocağın aqibəti bir neçə ola bilər:

• abses antibiotikoterapiya ilə sorula bilər (adətən kiçik abseslər)
• abses bronxa və ya plevraya açıla bilər
• abses ağırlaşmalar törədə bilər
• abses ətrafında fibroz kapsula əmələ gələ bilər və xroniki abses meydana gələ bilər.

Letallıq – 5-20%, immunosupressivlərdə isə 28%-ə çatır.

Ağırlaşmaları

• Orqanizmin iltihaba sistem cavab reaksiyası-SİRS, septik şok
• Orqan yetməzlikləri
• Bronxa açılan abseslərdə – irin aspirasiyasına bağlı aspirasion pnevmoniya (eyni tərəfdə və əks tərəfdə), qanaxma
• Plevraya açılan abseslərdə – irinli plevrit, piopnevmotoraks
• Xroniki abseslərdə – malnutrisiya, kaxeksiya, təkrarlayan kəskinləşmələr, amiloidoz.

Şəkil 5. Ağciyər absesinin yaranma mexanizmləri və gedişi

Klinikası

Ağciyər absesi mərhələ və fazasından asılı olaraq bir neçə klinik formada ortaya çıxa bilər:

• Pnevmoniya – adətən xəstəliyin başlanğıcında müşahidə edilir və kəskin başlayan öskürək, döş qəfəsində ağrı, təngnəfəslik, halsızlıq və SİRS-sepsis əlamətləri (yüksək hərarət, taxikardiya, tərləmə, tənəffüs tezləşməsi və leykositoz) ilə xarakterizə olunur.
• Bronxa açılma əlamətləri – əvvəlcə hemoptiz və ardınca çoxlu miqdarda iyli-irinli bəlğəm, hərarətin düşməsi və ya vəziyyətin ağırlaşması (digər tərəfdəki bronxlara aspirasiya olarsa, aspirasion pnevmoniya əlamətləri)
• Plevraya açılma – irinli plevrit və ya piopnevmotoraks əlamətləri (ağrının və təngnəfəsliyin artması, sepsis əlamətləri, tənəffüs səslərinin eşidilməməsi, perkutor kütlük və s.)
• Xroniki abses – çoxlu üfunətli bəlğəm ifrazı, arıqlama, çubuqvari barmaqlar, təkrarlayan və bəlğəm ifrazından sonra azalan qızdırmalar.

Diaqnostikası

Şübhə

Ağciyər absesi az rast gəlinən ağırlaşma olsa da, aşağıdakı hallardan hər hansı biri varsa ağciyər absesindən şübhələnmək lazımdır:

• pnevmoniyası olan bütün xəstələrdə
• irinli plevriti olan bütün xəstələrdə
• aşağıdakı xəstəliklərdə öskürək, təngnəfəslik, döş qəfəsində ağrı və SİRS əlamətləri ortaya çıxarsa:
• bronxogen törəmələr və ağciyər xərçəngi
• aspirasiya (yad cisim, qusuntu və s)
• hemoptiz
• ağciyər infarktı
• ağciyər əzilməsi
• digər mənşəli sepsis (hematogen embollar)
• immunosupressiv xəstələr
• digər

Dəqiqləşdirmə

Klinik, rentgenoloji və rutin laborator müayinələr absesə şübhə yarada bilir. Klinik olaraq SİRS-sepsis əlamətləri, döş qəfəsində ağrı, təngnəfəslik, kəskin halsızlıq, auskulatsiyada xırıltılar eşidilə bilir. Rentgendə ağciyərdə kölgəlik müşahidə edilir, absesdə açılma varsa hava-maye səviyyəsi görünə bilir. Laborator olaraq leykositoz müşahidə edilir (çubuqnüvəli neytrofillərin hesabına).

Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün KT edilir. KT-də absesin olub-olmadığı, yeri, bəzən də səbəbi və ağırlaşmaları (plevraya açılma, bronxa açılma və s.) dəqiqləşdirilə bilir (Şəkil 6).

Ağciyər absesinin diaqnostik əlamətləri:

• Klinik olaraq ağciyərdə iltihab və SİRS-sepsis əlamətləri
• KT-də absesə xarakterik əlamətlər: nekroz sahəsi, hava-maye səviyyəsi, formalaşmaqda olan boşluq

Səbəbin və ağırlaşmaların təyini

Absesin səbəbini və ağırlaşmalarını dəqiqləşdirmək üçün klinik-anamnestik məlumatlarla yanaşı KT, bronxoskopiya edilir və bəlğəmin bakterioloji müayinəsinin nəticələrinə baxılır. Bronxoskopiya absesin bronxial səbəblərini aşkarlamaq, ağırlaşmalarını müəyyən etmək (qanaxma, əks tərəfə aspirasiya), bəlğəm kültürü almaq və bronxun sanasiya və drenajı üçün aparılan vacib müayinədir. Absesin əmələ gəlməsində iştirak edən mikrofloranı təyin etmək üçün bəlğəm kültürü, abses boşluğundan bronxoskopik və ya perkutan yolla (incə-iynə aspirasiyası) irin götürmək lazım gəlir.

Şəkil 6.

Müalicəsi

Prinsip

Ağciyər absesinin müalicəsi təcili olaraq başladılır və digər irinli-nekrotik xəstəliklərdəki kimi “klassik 4 prinsip” üzərində qurulur:

• antibiotikoterapiya
• sepsisə görə dəstək müalicələri
• mənbənin aradan qaldırılması
• irinli-nekrotik toxumaların kənarlaşdırılması (sanasiya və drenaj)

Müalicə üsulları

Antibiotikoterapiya – mütləq, təcili və ilk başladılması lazım olan tədbirdir, bəzi abseslərin müdaxiləsiz sağlamasına imkan verir.

Sepsisə görə dəstək müalicələri, xüsusən də infuziya (ağciyər ödeminin profilaktikası üçün infuziya həcmi minimal olmalıdır) lazım gəlir.

Drenaj üçün postural, bronxoskopik və perkutan drenaj üsulları aparıla bilir. Bronxoskopik drenaj bronxa açılmış və bronxogen səbəbli abseslərdə ilk seçimdir. Perkutan drenaj açılmayan və konservativ müalicəyə tabe olmayan periferik abseslərdə tövsiyə edilir.

Cərrahi əməliyyat (lobektomiya) az hallarda tətbiq olunur, əsasən ağırlaşmalarda və səbəb aradan qaldırmaq üçün aşağıdakı hallarda göstəriş sayılır:

• massiv qanaxma
• rezektabel xərçəngin absesləşməsi
• irinli plevrit, piopnevmotoraks
• konservativ müalicəyə tabe olmayan və digər üsullarla drenaj olunmayan abseslər

Şəkil 7. Ağciyər absesinin müalicə taktikası.

Müalicə taktikası

Abses diaqnozu qoyulan xəstədə ilk növbədə antibiotikoterapiya və dəstək müalicələri başladılır (Şəkil 7). Geniş spektrli antibiotiklər seçilir və bəlğəm kültürünə görə davam etdirilir. İlk seçim venadaxili klindamisindir. İmmunosupressiv xəstələrdə trimetoprim-sulfometaksozol, eritromisin, amfoterisin B lazım gəlir. Antibiotikoterapiya ilə yanaşı ağciyər fizioterapiyası və bronxoskopiya edilir (bronxogen səbəbi araşdırmaq, broxoskopik sanasiya, kültür üçün). Konservativ müalicə xəstələrin 70-88%-ində faydalı olur və xəstələrə iki həftədən sonra oral antibiotik verilərək 3-5 ay ərzində müşahidə edilir.

Antibiotikoterapiyaya 48-72 saat ərzində cavab alınmırsa absesin drenajı lazım gəlir və ilk seçim bronxoskopik drenajdır. Bronxoskopik drenaj mümkün olmadıqda perkutan drenaj seçilir.

Cərrahi əməliyyat adətən lobektomiyadan ibarət olub, az hallarda lazım gəlir, perkutan drenaj mümkün olmayan və ya faydalı olmayan xəstələrdə, ağırlaşmalarda və səbəbi aradan qaldırmaq üçün aparılır (piopnevmotoraks, qanaxma, rezektabel şiş mənşəli)

Özət

Ağciyərin ən çox rast gəlinən irinli iltihabı xəstəliklərinə abses, bronxoektaziya, orta pay sindromu, sistik fibroz və ağciyər qanqrenasını aid etmək olar.

Ağciyərdə hüdudlanmış irinli-nekrotik ocaq abses adlanır, adətən digər xəstəliklərin ağırlaşması kimi ortaya çıxır. Bronxogen-aspirasion, postpnevmonik və postişemik səbəblər ağciyərdə klassik mexanizmlə (“nekroz ® iltihab ® infeksiya ® hüdudlanma”) absesin əmələ gəlməsinə gətirib çıxarırlar. Xəstəlik əksər hallarda səbəbin fonunda kəskin başlayır, öskürək, döş qəfəsində ağrı, təngnəfəslik, halsızlıq və SİRS-sepsis əlamətləri ilə büruzə verir. Bir neçə gün sonra bronxa və ya plevraya açılma əlamətləri ortaya çıxır (çoxlu miqdarda iyli-irinli bəlğəm, hərarətin düşməsi və ya ağrı, təngnəfəsliyin artması, sepsisin dərinləşməsi və s.). Bu mərhələdə irinli plevrit, digər tərəfin aspirasiyası, septik şok və letallıq meydana gələ bilər. Letallıq baş verməyən hallarda xronikləşmə fazası meydana gəlir. SİRS-sepsis əlamətləri ilə yanaşı KT-də nekroz sahəsi, hava-maye səviyyəsi, formalaşmaqda olan boşluğun görünməsi absesin xarakterik diaqnostik əlamətlərdir. Müalicəsində ilkin olaraq antibiotikoterapiya və dəstək müalicələri aparılır, göstərişə görə perkutan drenaj və cərrahi müalicələr edilir.

Ağciyər absesi üzrə suallar

N.Y.Bayramov, Ş.Ə.Məmmədova

Ədəbiyyat

• Ağayev B.A. Cərrahi xəstəliklər. Bakı 2010.
• Blackbourne LH. Surgical Recall. 7 edition, 2014, LWW, Philadelphia
• Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment: Surgery, 13^th edition, 2010, Lang International Edition.
• Əmiraslanov Ə.T., Qazıyev A.Y. Onkologiya. Bakı, 2010.
• Ettinger DS et al. Non–Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017. NCCN
• İsayev H.B.Cərrahi xəstəliklərin patofizologiyası. Bakı 2005
• Klingensmith ME, Aziz A, Bharat A, FoxAC, Porembka MR. The Washington Manual of Surgery, 6^th edition, 2012, LWW, Philadelphia.
• MacMahon H et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017., https://doi.org/10.1148/radiol.2017161659
• Medscape, http://www.medscape.com
• Oxford Handbook of Clinical Surgery, 3d edition, 2011, Oxford Press
• UpToDate, http://www.uptodate.com