ASSİT

N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov

Tərifi

Assit periton boşluğuna maye toplanmasına deyilir.

Təsnifatı

Etiologiyası və patogenezi

• Peritonda ifrazat və sorulma arasındakı tarazlığın pozulması assitin əmələ gəlməsinə səbəb olur.
• Bu tarazlığı pozan bir neçə mexanizm məlumdur:
  • hipertenziya (portal hipertenziya, ürək yetməzliyi)
  • osmotik (sirroz, nefrotik sindrom, miksedema)
  • sekresiya (mezotelioma, peritoneal karsinomatoz)
  • eksudasiya (iltihab)
  • ekstravazasiya (perforasiya)
  • limfatik blok (şişlər).
• Assitlərin ən çox rast gələn səbəbi sirrozdur (80-85%), ürək 3%, karsinomatoz 2%, qarışıq 5-10%-i və digər səbəblər  2% təşkil edir.
• Qc xəstəliklərində assitin baş verməsində 3 mexanizm əsas rol oynayır: portal təzyqin artması, su və elektrolitlərin tutulması və onkotik təzyiqin azalması.
• Portal hipertenziya zamanı əmələ gələn natriumun böyrəklərdən ifrazının azalması (və ya reabsorbsiyanın artması) və ekstrasellulyar suyun artması - aparıcı patomexanizmlərdir.
• Portal hipertenziya bir tərəfdən kapilyar təzyiqini artırır, digər tərəfdən sistemik və splanxnik vazodilatasiyaya səbəb olur ki, bunlar renin-angiotenzin-aldosteron və antidiuretik sistemləri aktivləşdiri Nəticədə Na+ ionlarının və suyun böyrəklərdən reabsorbsiyası artır.

Gedişi və ağırlaşmaları

Assitin gedişi səbəbindən asılıdır.

Ağırlaşmaları

• Refrakter assit
• Spontan bakterial peritonit (assitin infeksiyalaşması)
• Hepatorenal sindrom
• Hiponatremiya

Klinikası

• Assitin klinik əlamətləri səbəbindən və dərəcəsindən asılıdır.
• Yüngül dərəcəli assit klinik əlamət vermir.
• Orta dərəcəli assitdə qarında fluktuasiya hiss edilir (Şəkil 1.).
• Ağır dərəcəli assitlərdə qarında böyümə təngənəfəslik və gərginlik təyin edilir

Şəkil 1. Assit

Diaqnostikası

Şübhə

• Qaraciyər xəstəlikləri
• Mədə və bağırsaq xəstəlikləri
• Qarında şişkinlik
• Perkutor kütlük

Dəqiqləşdirmə

Assiti təyin etmək üçün ən hassas üsul USM və tomoqrafiyadır.

Şəkli 2,3. Assitin MRT və USM görüntüsü

Diaqnostik əlamətləri:

• Asimptomatik, qarında şişkinlik, gərginlik, fluktuasiya
• USM və ya tomoqrafiyada qarında maye

Səbəbin təyini

Assitin səbəbini təyin etmək üçün klinik və görüntüləmə müayinələri yetərsiz olarsa punksiya edərək assitik mayeni müayinə etmək və plazma-assit albumin fərqini (PAAF) hesablamaq lazımdır.

• Yüksək fərqli assit (PAAF>1,1 q/dl) 97% həssaslıqla portal hipertenziyasını göstərir, o cümlədən sağ ürək yetməzliyində və miksedemada rast gəlir.
• Sağ mədəciyin böyüməsi, atım fraksiyasının azalması, qaraciyər venalarının və aşağı boş venanın genişlənməsi, kontrastlı KT-də arterial fazada hər iki kamerada kontrastın görünməsi, kontrastın aşağı boş venaya və qaraciyər venalarına requrqitasiyası ürək yetməzliyinin əlamətləridir. Pastoz sifət, sərt ödemlər, aşağı T3, T4 və yüksək TSH miksedemanı göstərir.
• Aşağı fərq (PAAF <1,1 q/dl) isə 97% həssaslıqla portal hipertenziyanı inkar edir və iltihabı, neoplastik, ekstravazasiya, limfatik assitlər üçün xarakterikdir. Nefrotik sindromda da aşağı fərqli assit təyin edilir. Aşağı fərqli assitlərdə əlavə müayinələrlə (sitoloji, mikrobioloji, öd piqmenti, amilaza, qlükoza, LDH və b.) iltihabi, neoplastik, ekstravazasiya, limfatik səbəblər axtarılır.

Ağırlıq dərəcəsinin təyini

Klinik göstəricilərə görə assitin 3 ağırlıq dərəcəsi müəyyən olunur:

• Yüngül assit (subklinik və ya I dərəcəli) klinik təyin edilmir, USM və ya KT-də görünür.
• Orta dərəcəli assit (II dərəcəli) qarında şişmə törədir və klinik təyin olunur: perkutor kütlük, dalğalanma və s.
• Böyük assitdə (III dərəcəli) qarında böyük şişkinlik, hətta gərginlik ola bilir.

Müalicəsi

Assitin müalicəsində əsas hədəf səbəbin aradan qaldırılmasıdır.Səbəbin aradan qaldırılması mümkün olmadıqda ikinci hədəf kimi patogenetik mexanizmlərə təsir tədbirləri həyata keçirilir.

• Qc mənşəli assitlərdə əsas vasitələr portal hipertenziyanı, orqanizmdə Na⁺ və suyu azaltmaqdı
• Natrium qəbulunun azaldılması və spironolakton (aldesteron antaqonisti) müalicəsi xəstələrin 50%-də faydalı olur. Bu kombinasiya faydalı olmadıqda furosemid əlavə edilir. Adətən 3-lü kombinasiya (Na⁺ azaltma + spironolakton + furosenivol) 90% xəstədə faydalı olur.
• Diuretiklərin yüksək dozalarına baxmayaraq (spironolakton 400mq+ntrahepat 160 mq) assit azalmırsa (refrakter assit), albumin+oktreotid+adrenomimetik kombinasiyası, vaxtaşırı parasentez və ya portokaval yanyollar seçilə bilər.
• Qaraciyərdaxili portokaval yanyol refrakter assitin ən effektiv müalicəsidir.

Özət

Assit periton boşluğuna maye toplanmasına deyilir və peritonda ifrazat və sorulma arasındakı tarazlığın pozulması assitin əmələ gəlməsinə səbəb olur (portal hipertenziya, ürək yetməzliyi, sirroz, nefrotik sindrom, miksedema, mezotelioma,  peritoneal karsinomatoz, ekstravazasiya və limfatik blok). Assitlərin əksəriyyəti sirroz mənşəlidir. Assit yüngül (USM və ya KT-də görünür), orta (klinik təyin olunur) və böyük dərəcələri var (qarında böyük şişkinlik), refrakter assit, spontan bakterial peritonit (assitin infeksiyalaşması), hepatorenal sindrom, hidrotoraks və hiponatremiya kimi ağırlaşmalara səbəb ola bilir.

Assiti təyin etmək üçün ən hassas üsullar USM və tomoqrafiyadır, səbəbini  müəyyənləşdirmək üçün klinik və görüntüləmə müayinələri yetrəsiz olarsa plazma-assit albumin fərqini (PAAF) hesablamaq lazımdır. Portal hipertenziya üçün yüksək fərqli (PAAF>1,1 q/dl) assit xarakterikdir. Assitin müalicəsində əsas hədəf səbəbin aradan qaldırılmasıdır, bu mümkün olmayanda Na⁺ qəbulunu azaltmaq və diuretik lazım gəlir. Gərgin assitlərdə punksiya edilir. Yüksək doza diuretikə baxmayaraq aradan qalxmayan assitlərdə vaxtaşırı parasentez və ya portokaval yanyollar seçilə bilər.

Assit üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, Ş.Ə.Məmmədova