QARACİYƏR YЕTMƏZLİYİ

N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov

Tərifi

Qaraciyərin bir və ya bir neçə funksiyasında klinik və laborator olaraq pozulma varsa qaraciyər disfunksiyası adlanır (məs. sarılıq, koaqulopatiya). Qaraciyər disfunksiyasının ən ağır dərəcəsi yetməzlik adlanır və disfunksiya əlamətləri ilə yanaşı ensefalopatiyanın olması xarakterikdir.

Təsnifatı

Kəskin qaraciyər yetməzliyi

Səbəbləri

Kəskin qaraciyər yetməzliyini çoxsaylı səbəblər törədə bilər ki, bunları “VADDAMAN + İS” ardıcıllığı ilə yadda saxlamaq olar:

• Viruslar (A, B, C və digər)
• Alimentar (Alkoqol, zəhərlənmələr)
• Dərmanlar (parasetamol, halotan və s)
• Damar xəstəlikləri (Baddi-Kiari)
• Autoimmun (autoimmun hepatit və s)
• Metabolik (hemoxromatoz)
• Anadangəlmə
• Nadir və naməlum
• İşemiya və digər
• Sepsis

Bu səbəblər arasında ən çox rast gələnləri HBV, HAV və asеtaminofеn (parasetamol)

toksikozudur.

Patogenezi və gedişi

Kəskin qaraciyər yetməzliyi qaraciyər toxumasının böyük hissəsinin (>80%) nekrozu və ya kəskin distrofiyası nəticəsində mеydana gəlir. Diffuz hеpatosеllulyar nеkroz və ya distrofiya nəticəsində orqanizmdə üç qrup patoloji dəyişikliklər meydana gəlir: qaraciyər funksiyalarının kəskin azalması (sarılıq və koaqulopatiya), ensefalopatiya və sepsis. Еnsеfalopatiyanın əsasında toksikoz və bеyin ödеmi durur.

Kəskin qaraciyər yetməzliyi ağır və proqrеssivləşən xəstəlikdir, konsеrvativ müalicə ilə xəstələrin yalnız 20-40%-ni sağaltmaq mümkündür. Hazırda bu gеdişi dəyişdirən yeganə üsul qaraciyər transplantasiyasıdır.

Təsnifatı

Sarılıq – еnsеfalopatiya müddətinə görə çox kəskin (<7 gün), kəskin (1-4 həftə), və yarımkəskin (4-26 həftə).

Klinikası

Klinik olaraq 4 mərhələ ayırd еtmək olar:

• Sarılıq
• Еnsеfalopatiya
• Ağırlaşma
• Sağalma və ya ölüm

Diaqnostikası

Şübhə

Sarılıq, koaqulopatiya və qaraciyər enzimlərində artma varsa kəskin qaraciyər yetməzliyi ehtimalı göz önündə tutulmalıdır. Bu əlamətlərlə yanaşı septik şok görünürsə şübhə daha da artır.

Cərrahi xəstələrdə kəskin qaraciyər zədələnməsinə ən çox səbəb olan amillər hipotenziya (işemiya), sepsis, mexaniki sarılıq, xolangit, viruslar və damar trombozlarıdır (portal tromboz, Baddi-Kiari və arterial trombozlar)

Müalicəsi

KQcY-nin müalicəsində iki stratеgiya var:

• Qaraciyər transplantasiyası
• Qaraciyərdə rеgеnеrasiyanın təmini

Qaraciyər transplantasiyası (QcTx) hazırda kəskin qaraciyər yetməzliyinin ən еffеktiv müalicəsi olub, lеtal gеdişi ciddi dəyişdirə bilən yеganə vasitədir. Təbii gеdişi 80-95% ölümlə nəticələnən qaraciyər yetməzliyində transplantasiya 70-80% sağalmanı təmin еdə bilir.

Transplantasiya mümkün olmayan (göstəriş və ya imkan olmayan) xəstələrdə qaraciyər regenerasiyasına şərait yaradan və «körpü müalicəsi» adlanan tədbirlər həyata keçirilir: etiotrop, dəstək müalicələri və köməkçi qaraciyər sistemləri.

Köməkçi qaraciyər sistemləri (plazmaferez, süni qaraciyər, bioloji sistemlər, hepatosit köçürülməsi, yad qaraciyər, əlavə qaraciyər köçürülməsi) qaraciyərin funksiyalarını müvəqqəti əvəz edərək onun regenerasiyasına şərait yaradırlar və ya transplantasiyaya qədərki dövrdə yaşamı təmin edirlər.

MARS sistemi

Kəskinləşmiş xroniki qaraciyər yetməzliyi                                        

• Xroniki qaraciyər xəstəliyi olan stabil xəstədə kəskin dekompensasiya (ağırlaşmalar - assit, qanaxma, ensefalopatiya) ilə yanaşı bir və ya bir neçə orqan yetməzliyi ortaya çıxarsa (renal yetməzlik, infeksiya, septik şok və s) kəskinləşmiş xroniki qaraciyər yetməzliyi adlanır (Acute on Chronic Liver Failure).
• Kəskinləşmiş xroniki qaraciyər yetməzliyi adətən stabil görünən sirrotik xəstələrdə ağırlaşdırıcı amillərin təsiri nəticəsində meydana gəlir (infeksiya, viral aktivasiya, hepatotoksik dərmanlar, alkoqol, damar trombozları, varikoz qanaxma, sepsis və s).
• Hazırki təsəvvürlərə görə bağırsaq disbiozu və bakterial trasnlokasiyanın törətdiyi lokal və sistemik iltihab kəskinləşmənin baş verməsində əsas patogenetik mexanizmdir. Ağırlaşdırıcı amillər disbiozu və bakterial translokasiyanı artırır, nəticədə meydana gələn yerli iltihab kəskin ağırlaşmalara, sistemik iltihab (sepsis) isə orqan disfunksiyalarına səbəb
• Kəskin qaraciyər yetməzliyi ilə müqayisədə kəskinləşmiş formanın geriyədönmə ehtimalı daha çoxdur və proqnozu daha yaxşıdır. Erkən aparılan müalicələrlə və ağırlaşdırıcı amilin aradan qaldırıldığı hallarda letallıq 20-30%-dən çox Orqan yetməzliklərinin sayı proqnoza təsir edən önəmli faktordur.
• Kəskinləşmiş xroniki qaraciyər yetməzliyi klinik olaraq stabil görünən sirrotik xəstənin birdən-birə pisləşməsi şəklində biruzə verir, dekompensasiya və orqan yetməzlikləri əlamətləri ilə ortaya çıxır.
• Kəskinləşmiş xroniki qaraciyər yetməzliyi diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün üç kriteriyanın olması vacibdir:
  • xronik qaraciyər xəstəliyi
  • kəskin dekompensasiya – assit, mədə-bağırsaq qanaxması, ensefalopatiya, sarılıq
  • bir və ya bir neçə orqan yetməzliyi.
• Orqan yetməzliyini təyin etmək üçün SOFA klassifikasiyası tətbiq edilir
• Diaqnostikada ən vacib ikinci məsələ ağırlaşdırıcı amilin müəyyənləşdirilməsidir. Ən çox rast gəlinən ağırlaşdırıcı amil infeksiyadır. Sirrotik xəstələrdə aparılan istənilən əməliyyatdan sonra dekompensasiya və kəskinləşmə meydana gələ bilər.
• Kəskinləşmiş xroniki qaraciyər yetməzliyinin müalicə strategiyası qaraciyər transplantasiyası üzərində qurulur. Adətən 1 həftə ərzində aparılan dəstək müalicələri effekt vermədikdə erkən transplantasiya qərarı
• Transplantasiyaya hazırlıq mərhələsində tədbirlər kəskin qaraciyər yetməzliyində olduğu

Şəkil 2. Kəskinləşmiş xroniki qaraciyər yetməzliyinin patogenezi

Xroniki qaraciyər yetməzliyi

• Xroniki qaraciyər xəstəliyində müşahidə olunan disfunksiya və yüngül ensefalopatiya xroniki qaraciyər yetməzliyi də adlanır.

• Klinik olaraq bu vəziyyət stabil görünən və ya zəif artan ensefalopatiya və müxtəlif formalı qaraciyər disfunksiya (sarılıq və digər) ilə ortaya çıxır.
• Müalicəsi əsas xəstəliyin aradan qaldırılmasından ibarətdir.

 Postrezeksion qaraciyər yetməzliyi                                             

• Böyük rezeksiyalardan sonra qalan qaraciyərdə zədələnmə və ya regenerasiya yetərsizliyi nəticəsində sintetik, ekskretor və detoksikasiya funksiyalarının bərpa olunmaması postrezeksion qaraciyər yetməzliyi adlanır.
• Bu ağırlaşma rezeksiyalardan sonra 3-12% hallarda rast gəlir.
• Postrezeksion qaraciyər yetməzliyinin başlıca səbəbləri kiçik qaraciyər sindromu və qalan qaraciyərin zədələnmələridir.
• Normal qaraciyərin 75%-ni rezeksiya etmək mümkündür və qalan 25% sürətli regenerasiya edərək (30 sm³/gün) 1 ay ərzində əvvəlki həcmini və funksiyasını bərpa edə bilir. Əgər qaraciyərin 80%-dən çoxu rezeksiya edilərsə, qalan 20%-dən kiçik hissəsi regenerasiya edə bilmir, nekroza məruz qalır və kəskin qaraciyər yetməzliyi meydana gəlir. Yetərsiz həcmdə qaraciyər toxumasının saxlanılması və ya köçürülməsi nəticəsində baş verən bu hadisə kiçik qaraciyər sindromu adlanır. Qalan qaraciyərin kritik həcminə qaraciyərdəki dəyişiklik, portal hipertenziya, işemiya-reperfuziya zədələnməsi təsir göstərir. Normal qaraciyər rezeksiyalarında bu göstərici 20-27%, xronik hepatitlərdə 30-35%, sirrozda 40% səviyyəsindədir. Kiçik qaraciyər sindromunun mexanizmi dəqiq məlum deyil, lakin portal hipertenziyanın önəmli rol oynadığı ehtimal edilir.

• Qalan qaraciyəri birbaşa (intraoperativ travma, mexaniki sarılıq, arterial və ya venoz trombozlar, sepsis, toksik dərmanlar, viruslar, sirroz, hepatit) və ya dolayı yolla zədələyən (sepsis, şok, qastrointestinal qanaxmalar,) amillər də postrezeksion yetməzliyə səbəb ola bilirlər.
• Bu yetməzliyin gedişi çox ağırdır və letallığı 80-90%-ə çatır.
• Postrezeksion qaraciyər yetməzliyi əksər hallarda 5-ci gündən başlayaraq qaraciyərin bir çox funksiyalarinda (sintetik, ekskretor, detoksikasiya, energetik) və hemodinamik proseslərdə getdikcə dərinləşən pozulma ilə müşahidə edilir. Ensefalopatiya, sarılıq və assit artır.
• Ən effektiv müalicəsi təcili qaraciyər köçürülməsidir.

Özət

Qaraciyərin bir və ya bir neçə funksiyasında klinik və laborator olaraq pozulma varsa qaraciyər disfunksiyası adlanır. Kəskin disfunksiyanın yüngül, ağır və çox ağır (yetməzlik) dərəcələri var.

• Yüngül dərəcə (kəskin hepatit) transaminazların (ALT, AST) artması ilə xarakterizə olunur, sarılıq da ola bilər.
• Ağır kəskin hepatit - transaminazların (ALT, AST) artması ilə yanaşı sintetik funksiyanın pozulması da olur və İNR artması ilə biruzə
• Qaraciyər yetməzliyi – qaraciyər disfunksiyasının ən ağır dərəcəsidir və disfunksiya əlamətləri (sarılıq və/və ya İNR artması) ilə yanaşı ensefalopatiyanın olması xarakterikdir. Qaraciyər yetməzliyinin kəskin, xroniki, xronikinin kəskinləşməsi və postrezeksion formaları
• Kəskin qaraciyər yetməzliyi - əvvəllər Qc-ində xəstəliyi olmayan xəstədə qaraciyər toxumasının böyük hissəsinin (>80%) zədələnməsi nəticəsində mеydana gələn koaqulopatiya və ensefalopatiyaya deyilir. Viruslar (A, B, C və digər), dərmanlar (parasetamol, halotan və s.), sepsis, işemiya və digər səbəblər törədə bilir. Adətən ağır və proqrеssiv gedişlidir, konsеrvativ müalicə ilə xəstələrin yalnız 20-40%-ni sağaltmaq mümkündür. Əksər hallarda sarılıq, koaqulopatiya və qaraciyər enzimlərində artma ilə başlayır, 1-36 həftə sonra ensefalopatiya qoşulur, sepsis və septik şok rastlanır. Ağır hepatiti olan xəstədə ensefalopatiya varsa kəskin qaraciyər yetməzliyi diaqnozu qoyulur. Müalicəsi üçün dəstək tədbirləri başladılır (“körpü müalicələri”) və Qc transplantasiyası ilk planda tutulur.

• Xroniki qaraciyər yetməzliyi xroniki qaraciyər xəstəliyində (xroniki hepatit, sirroz) müşahidə olunan qaraciyər disfunksiyası və ensefalopatiyadır. Adətən stabil gedişli olur, lakin ağırlaşdırıcı amillərin təsiri ilə kəskinləşə bilir. Müalicəsi əsas xəstəliyə yönəldilir.
• Xroniki qaraciyər yetməzliyinin kəskinləşməsi və ya ağırlaşmış xroniki qaraciyər yetməzliyi (Acute on Chronic Liver Failure) dedikdə xroniki qaraciyər xəstəliyi olan stabil xəstədə kəskin dekompensasiya (assit, qanaxma, ensefalopatiya və sarılıq kimi böyük ağırlaşmalar) ilə yanaşı bir və ya bir neçə orqan yetməzliyinin ortaya çıxması (renal yetməzlik, infeksiya, septik şok və s.) nəzərdə tutulur. Adətən stabil görünən sirrotik xəstələrdə ağırlaşdırıcı amillərin təsiri nəticəsində meydana gəlir (infeksiya, viral aktivasiya, hepatotoksik dərmanlar, alkoqol, damar trombozları, varikoz qanaxma, sepsis və s). Kəskin dekompensasiyanın və orqan yetməzliklərinin meydana gəlməsində bağırsaq disbiozu və bakterial translokasiyaya bağlı yerli və sistemik iltihabın önəmli rol oynadığı ehtimal edilir. Klinik olaraq stabil görünən sirrotik xəstənin birdən-birə pisləşməsi şəklində biruzə verir, dekompensasiya və orqan yetməzlikləri əlamətləri ilə ortaya çıxır. Diaqnozu üç kriteriyaya əsasən qoyulur: xronik qaraciyər xəstəliyi, kəskin dekompensasiya (assit, mədə-bağırsaq qanaxması, ensefalopatiya, sarılıq), bir və ya bir neçə orqan yetməzliyi. Adətən 1 həftə ərzində aparılan dəstək müalicələri effekt vermədikdə erkən transplantasiya qərarı
• Postrezeksion və ya kiçik qaraciyər sindromu – böyük rezeksiyalardan sonra qalan qaraciyərdə sintetik, ekskretor və detoksikasiya funksiyalarının bərpa olunmamasıdır. Adətən ilk günlərdən başlayaraq sarılıq, İNR yüksəkliyi, ensefalopatiya və assit əlamətləri ilə biruzə verir. Ağır gedişlidir, letallığı 80-90%-ə çatır. Ən effektiv müalicəsi təcili qaraciyər köçürülməsidir.

Qaraciyər yetmzəliyi üzrə suallar

N.Y.Bayramov, F.Əhmədov