HEPATOSELLULAR XƏRÇƏNG

N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov

Tərifi

Hepatosellulyar xərçəng hepatositlərdən inkişaf edən, qaraciyərin ən çox rast gələn birincili bəd xassəli şişidir. Hepatosellulyar karsinoma (HSK) və hepatoma da adlanır.

Təsnifatı

Rastgəlməsi

• Bəd xassəli törəmələr arasında 4-5-ci yeri tutur.
• Kanserə bağlı ölümlər arasında 3-cü yeri tutur.
• Ən çox 60-70 yaşlarında və kişilərdə (qadınlardan 2,5 dəfə çox) rast gəlir.
• Yüksək riskli ölkələrdə (Uzaq Şərq, Afrika) daha çox 30-40 yaşlarında müşahidə edilir.

Etiologiyası

• Dəqiq bilinmir.
• Risk amilləri: sirroz, virus hepatitləri, metabolik xəstəliklər və hepatik adenoma
• Əksər hallarda (60-90%) sirroz fonunda inkişaf edir.
• Sirrotik xəstələrdə 5% halda, hemaxromatozda 10% halda HSX inkişaf edə bilir.

Patogenezi

• Dəqiq məlum deyil.
• İki patomexanizmin rolu ehtimal edilir: “daimi zədələnmə və regenerasiya” və viral inkorporasiya.
• Xronik qaraciyər xəstəlikləri (sirroz, xronik hepatitlər, metabolik xəstəliklər və s.) üçün xarakterik olan nəzəriyyəyə görə “daimi zədələnmə ® xronik hepatit ® sirroz ® displastik düyün ® xərçəng”  zənciri  HSX-nın əmələ gəlməsində aparıcı rol oynayır.
• Viral inkorporasiya mexanizminə görə hepatit B virusu DNT virusu olduğu üçün onun genomu hepatosit genomuna daxil olaraq mutasiyaya gətirib çıxarır.

Morfologiyası

• Makroskopik olaraq tək şiş (50%), çoxsaylı düyünlü konqlomerat (20%) və mikroskopik diffuz (30%) şəkildə olur.
• Histoloji olaraq hepatositlərdən və stromadan ibarət olub, bəzən kapsulu da olur. Hepatoma hüceyrələri görünüşünə görə normal hepatositlərdən çox fərqlənmir, lakin düzülüşünə görə trabekulyar, psevdoqlandulyar, kompakt, fibrolamellar və s. tipləri vardır.
• Qan təhcizatının əksər hissəsini (95%) arteriyalardan alır və sürətli qan axınına sahibdirlər. Bu cəhəti diaqnostikada (kontrastlaşma xüsusiyyəti) və müalicədə (arterial kimya embolizasiya) nəzərə alınır.
• Klinik-histoloji cəhətdən iki tipi var: fibrolamellar və adi.
• Fibrolamellar tip hepatositlərin sütunşəkilli düzülüşü, zəngin fibroz toxumanın - kapsulun, fibroz arakəsmələrin, mərkəzində çapığın və kalsifikasiyaların olması ilə xarakterizə olunur. Bu tip gənc yaşlarda (30-40 yaşlarda) çox rast gəlir, sirroz və digər qaraciyər xəstəlikləri ilə əlaqəsi yoxdur, a-fetoprotein yüksəlmir, proqnozu adi tipə nəzərən daha yaxşıdır.
• Adi tip yaşlılarda (60-70 yaşlarında) və kişilərdə daha çox rast gəlir, sirroz və digər qaraciyər xəstəlikləri ilə yaxın əlaqəsi var, a-fetoprotein yüksəlir.

Hepatoselulyar karsinoma adi tip və fibrolamellar tip

Gedişi

• Əksər hallarda geriyədönməz və proqressivdir
• Daha çox qapı venasına (25-40%) və qaraciyər venalarına (16%) invaziya edir, az hallarda isə (8%) uzaq metastazlar verir.
• Müalicə olunmayan HSK-da 1 illik yaşam 17%, 2 illik yaşam 7%, ortalama yaşam isə 6-16 ay təşkil edir.
• Letallığın əsas səbəbi şişin lokal inkişafına bağlı qaraciyər yetməzliyi və ümümi vəziyyətin pisləşməsidir.

Klinikası

• Asimptomatik
• Arıqlama, qarında ağrı, hepatomeqaliya
• Sirrotik xəstənin birdən-birə vəziyyətinin pisləşməsi (qaraciyər çatışmamazlığı, varikoz qanaxma, assitin artması)
• İntraperitoneal qanaxma

Diaqnostikası

Şübhə

Sirrotik xəstələrdə qaraciyərdə törəmə tapılarsa ilk növbədə HSK-dən şübhələnmək lazımdır. Sirrozda, virus hepatitlərində vaxtaşırı HSK-ya görə müayinə olunmalıdırlar və AFP artması olanlarda da HSK yoxlanılmalıdır.

Dəqiqləşdirmə

HSK diaqnostikasında trifazik kontrastlı görüntüləmələr (KT, MRT) və AFP  əsas yer tutur. Xarakterik görüntüləmə əlaməti kontrastlaşma xüsusiyyətidir: arterial fazada hipervaskulyar, venoz fazada yuyulma (arterial qanla təchiz olduqlarına görə və sürətli qan axınına sahib olduqları üçün arterial fazada qaraciyərə görə tez kontrastlaşırlar, hepatositləri anormal olduğuna görə venoz fazada intrahepar yuyulur). Bu əlamət digər bədxassəli törəmələrdə də görünür. Lakin, sirroz fonundakı düyündə bu əlamətin görünməsi HSK üçün çox spesifikdir (həsaslığı 80%, spesifikliyi – 95 – 100%).

Şəkil HSK- arterial fazada kontrastlaşma, venoz fazada yuyulma

Diaqnostik əlamətləri:

• Sirrotik xəstədə düyün, vəziyyətin pisləşməsi və s.
• Xarakterik kontrastlaşma xüsusiyyəti: arterial fazada hipervaskulyar, venoz fazada yuyulma.
• İki kontrastlı müayinənin heç birində yuxarıdakı əlamət yoxdursa biopsiya

Mərhələlərinin təyini

• HSX-nın mərhələsinin təyinində TNM klassifikasiyası özünü doğrultmur.
• HSX-da şişin yayılma dərəcəsi ilə yanaşı, qaraciyərin funksional vəziyyəti və orqanizmin ümumi vəziyyəti də mərhələ və proqnozun təyinində rol oynayır.
• Barselona klassifikasiyasına görə 5 mərhələ ayırd edilir: çox erkən,erkən, aralıq, irəliləmiş və terminal mərhələlər.
  • Çox erkən mərhələdə tək şiş <2 sm və ya karsinoma in situ görünür, qaraciyər normal və ya kompensator sirroz (Child A), ümumi vəziyyəti isə normal olur.
  • Erkən mərhələdə tək şiş <5 sm və ya 3-ə qədər 3 sm-dən kiçik şişlər olur, qaraciyər normal və ya kompensator sirroz (Child A), ümumi vəziyyəti isə normal olur. Bu xəstələrdə radikal müalicələr (rezeksiya, transplantasiya, destruksiya) faydalı olur və 5 illik yaşama 50 – 70% təşkil edir.
  • Üçüncü – aralıq mərhələdə böyük (>5 sm) və ya çoxlu (>3) şiş tapılır, damar invaziyası olmur, qaraciyər funksiyası saxlanılır (Child A,B), ümumi vəziyyəti stabildir. Bu xəstələrdə intrahepar müalicə ilə (embolizasiya) 3 illik 50% yaşama təmin edə bilir.
  • Dördüncü – irəliləmiş mərhələdə qaraciyər funksiyası saxlanılsa da (Child A, B), damar invaziyası, ekstrahepatik yayılma və ya xərçənglə əlaqədar ümumi və yerli əlamətlərdən ən azı biri olur (arıqlama, çox zəifləmə, sarılıq). Bu qrupda ortalama yaşama 1 il təşkil edir. Sorafenib və yeni müalicələr araşdırılır.
  • Beşinci – terminal mərhələdə qaraciyərdə dekompensasiya və ya ümumi vəziyyətin ciddi pisləşməsi qeyd edilir. Bu xəstələrin yaşama müddəti bir neçə ay təşkil edir. Yalnız simptomatik müalicələr tövsiyə edilir.

Müalicəsi

Müalicəsində radikal (rezeksiya, transplantasiya və destruksiya – ablasiya) və palliativ (arteriyadaxili kimyaembolizasiya, radioterapiya, kimyaterapiya) üsullar istifadə edilir.

• Erkən mərhələlərdə radikal üsullar, aralıq və irəliləmiş mərhələlərdə local müalicələr, terminal mərhələdə isə simptomatik müalicələr tövsiyə edilir.
• Müalicə üsulu seçiminin ardıcıllığı aşağıdakı kimidir: rezeksiya → transplantasiya → destruksiya → arterial kimyaembolizasiya → digər alternativlər.
• Bu prinsiplərlə müalicə olunan xəstələrdə proqnoz: erkən mərhələdə 5 illik yaşam 50 – 70%, aralıq mərhələdə 3 illik yaşam 50%-ə qədər, irəliləmiş mərhələdə ortalama yaşam 1 ilə qədər, terminal mərhələdə isə bir neçə ay təşkil edir.

Şəkil. HSK-nın müalicə taktikası

Özət

Hepatosellular karsinoma (HSK) hepatositlərdən inkişaf edən, qaraciyərin ən çox rast gələn birincili bəd xassəli şişidir, sirroz ən çox rast gəlinən risk faktorudur, xroniki viral hepatitlər, karsinogenlər (aflatoksin, siderozis, oral kontraseptivlər və torotrast), metabolik pozğunluqlar (a-antitripsin defisiti, Vilson xəstəliyi, qalaktozemiya), hepatik adenoma və displastik düyünlər də risk amilləridir. Xəstəlik əksər hallarda proqressiv və geriyədönməzdir, yerli yayılmaya meyillidir, az hallarda isə uzaq metastazlar verir. HSK asimptomatik ola bilər və ya qeyri-spesifik əlamətlərlə ortaya çıxar: qarında ağrı, hepatomeqaliya, sarılıq, sirrotik xəstədə vəziyyətin birdən-birə pisləşməsi, intraperitoneal qanaxma, ağrı və hərarət. Diaqnostikasında əsas yeri üçfazalı kontrastlı KT, MRT müayinələri tutur, “arterial fazada kontrastlaşma, venoz fazada yuyulma” xarakterik əlaməti sayılır, biopsiya xüsusi hallarda göstərişdir. Erkən çıxarılabilən mərhələlərdə radikal üsullar (reseksiya, transplantasiya, destruksiya), çıxarıla bilməyən irəliləmiş mərhələlərdə şişkiçildici müalicələr (arteriyadaxili kimyaembolizasiya, radioterapiya, kimyaterapiya), terminal mərhələdə isə simptomatik müalicələr tövsiyə edilir. Proqnozu erkən mərhələdə 5 illik yaşam 50-70%, irəliləmiş mərhələdə ortalama yaşam 1 ilə qədərdir.

Hepatosellular karsinoma (HSK) üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, Ş.Ə.Məmmədova