VARİKOZ VƏ QANAXMA

N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov

Tərifi

Portal təzyiqin artması nəticəsində porto-kaval kollateral damarlarda baş verən kompensator genişlənmələr varikoz adlanır

Təsnifatı

I drəcə	II dərəcə	III dərəcı	IV dərəcə

Etiopatogenezi

• Porto-kaval təzyiq fərqi 8 mm Hg st. aşarsa venalarda və kollaterallarda genişlənmə başlayır, fərq 10 mm Hg st. olduqda genişlənmə bariz şəkil alır, 12 mm Hg st. aşdıqda isə qanaxma təhlükəsi meydana gəlir.
• Kollateralların genişlənməsi və qanaxma ən çox qastroezofageal səviyyədə, sonra rektal, göbək ətrafı və retroperitoneal səviyyədə ortaya çıxır.
• Varikozlardan qanaxmanın baş verməsi üçün yüksək risk amillərinə aşağıdakılar aid edilir:
  • böyük varikozlar (III-IV dərəcə)
  • incə divarlı varikozlar (qırmızı ləkə, “varikoz balalaması”)
  • Child C mərhələsində sirroz
  • porto-kaval qradiyent > 12 mm Hg st.
  • infeksiya
• Yüksək risk göstəriciləri olan varikozlarda birincili profilaktika lazım gəlir.
• Sirrotik xəstələrin təxminən 60%-də varikoz baş verir və bunların da təxminən 30%-də 2 il ərzində qanaxma rast gəlir.

Gedişi və ağırlaşmaları

• Birinci dəfə baş verən qanaxma adətən 70-80% hallarda öz-özünə və ya müalicə ilə dayanır. Lakin xəstələrin 60-70%-ində bir il ərzində təkrarlanma baş verir və ən çox ilk saat və ya günlərdə müşahidə edilir.
• Qanaxmalarda letallıq təxminən 20% təşkil edir, qanaxma təkrarladıqca letallıq da artır.
• Hipertenziyanın səbəbi aradan qaldırıldıqda varikoz genəlmələr geriyə inkişaf edir.

Ağırlaşmaları

• Davam edən qanaxma və şok
• Qaraciyər dekompensasiyası
• Hepatik ensefalopatiya
• İnfeksiyalar (spontan bakterial peritonit, pnevmoniya və s).
• Aspirasion pnevmoniya
• Digər

Şəkil 1.Qida borusu varikozlarının gedişi

Klinikası

• Varikozlar qanaxma vermədikcə adətən klinik birüzə vermirlər.
• Varikozdan qanaxma yerli və sistemik əlamətlərlə birüzə verir:
  • Yerli əlamətlər – qanqusma, melena, zondan qan gəlməsi
  • Ümumi əlamətlər – anemiya, hipovolemiya, şok

Diaqnostikası

Şübhə

Mədə – bağırsaq qanaxması olan bütün xəstələrdə varikoz qanaxmadan şübhələnmək lazımdır. Anamnezində və ya hazırda xroniki qaraciyər xəstəliyi əlamətləri varsa bu şübhəni daha da artırır.

Dəqiqləşdirmə

Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün təcili endoskopiya aparılır. Endoskopiya qanaxmanın yerini və səbəbini təyin edir.

Diaqnostik əlamətləri:

• Anamnezində və hazırda xroniki qaraciyər xəstəliyi və portal hipertenziya
• Qanaxmanın yerli və ümumi əlamətləri
• Endoskopiyada varikoz və qanaxma

Ağırlıq dərəcəsinin təyini

Qanaxmanın ağırlıq dərəcinin təyini üçün klinik, laborator və hemodinamik göstəricilər nəzərə alınır:

• yüngül dərəcəli qanaxma – melena, qanqusma var.
• orta dərəcəli qanaxma – melena, qanqusma ilə yanşı anemiya var
• ağır dərəcəli qanaxma – şok əlamətləri var

Müalicəsi

Varikoz qanaxmaların müalicə və profilaktika tədbirləri 3 prinsip üzərində qurulmuşdur:

• portal təzyiqi azaltma – dekompressiya (porto – kaval yanyollar, medikamentoz),
• varikozlarda qan axınını kəsmə – devaskulyarizasiya (transseksiya, kardio – fundal tikiş, Siqura əməliyyatı)
• varikozlara birbaşa müdaxilə (varikoz liqasiyası, skleroterapiya, balon tamponadası).

Müalicə yanaşması

Varikoz qanaxmalarda müalicə taktikası iki mərhələli şəkildə aparılır: ilkin tədbirlər və həlledici müalicə.

Təcili ilkin tədbirlərə aiddir:

• Hemodinamikanı stabilləşdirmə (infuziya, vazopressor, inotrop, göstərişə görə intubasiya və s)
• Endoskopik diaqnostika
• Qanaxmanın endoskopik liqasiyası (EVL) və medikamentoz dayandırılması
• Digər müalicələr.

Cədvəl 4. Varikoz qanaxmada ilkin tədbirlər

• İlkin tədbirlərə baxmayaraq qanaxma davam edirsə və ya tezliklə təkrarlayarsa, müvəqqəti Blekmor zondu qoyulur və qaraciyərdaxili portokaval yanyol (TİPS) və ya örtüklü metal stent tövsiyə edilir. Əgər TİPS və y stend imkanı yoxdursa, üçüncü seçim kimi cərrahi müdaxilədir (transseksiya, tikiş, yanyol) tətbiq edilir.
• Qanaxması dayanan xəstələrdə həlledici müalicə kimi əsas xəstəliyin müalicəsi və qanaxmanın ikincili profilaktikası həyata keçirilir.
• Mədə varikozlarında da qanaxmanı dayandırmaq üçün ilk seçim medikamentoz + endoskopik yoldur. Lakin qida borusu varikozlarından fərqli olaraq mədə varikozlarında ilk seçim spirtlə yox, yapışdırıcılarla (N – butyl – sianakrilat, donuz (trombini) skleroterapiyadır. I tip qastroezofageal varikozlarda EVL edilə bilər.
• Adi hemorroidlərdən fərqli olaraq PH-da klassik hemorroidektomiya tövsiyə olunmur (çünki ağır qanaxmalar başlaya bilər). Ona görə də, daha konservativ cərrahi müdaxilə seçilməlidir: liqasiya, skleroterapiya, lazer və ya infraqırmızı koaqulyasiya. TİPS istifadə edilə bilər.

Şəkil 2. Varikoz qanaxmada müalicə taktikası

Özət

Varikoz portal təzyiqin artması nəticəsində porto-kaval kollaterallarda baş verən kompensator genişlənmələrdir. Porto-kaval təzyiq fərqi 8 mm Hg st. aşarsa venalarda və kollaterallarda genişlənmə başlayır, fərq 10 mm Hg st. olduqda genişlənmə bariz şəkil alır, 12 mm Hg st. aşdıqda isə qanaxma təhlükəsi meydana gəlir. Kollateralların genişlənməsi və qanaxma ən çox qastroezofageal səviyyədə, sonra rektal, göbəkətrafı və retroperitoneal səviyyədə ortaya çıxır. Ölçülərinə görə qida borusu varikozlarını 4 dərəcəyə ayırırlar:

• I dərəcə – selikaltı qatda geniş vena, qabarmır
• II dərəcə – mənfəzə doğru qabarmış venalar, mənfəzi tutmur
• III dərəcə – qabarmış venalar mənfəzi tama yaxın tutur
• IV dərəcə - qabarmış venalar mənfəzi tam tutur.

Böyük varikozlar (III-IV dərəcə), incə divarlı varikozlar, Child C və porto-kaval qradiyent >12 mm Hg st. və dalaq sərtliyi >60 kPa varizkoz qanaxma üçün yüksək risk göstəriciləridir və birincili profilaktika lazım gəlir.

Sirrotik xəstələrin təxminən 60%-də varikoz baş verir və bunların da təxminən 30%-də 2 il ərzində qanaxma rast gəlir. Birinci dəfə baş verən qanaxma adətən 70-80% hallarda öz-özünə və ya müalicə ilə dayanır. Lakin xəstələrin 60-70%-də bir il ərzində təkrarlanma baş verir və ən çox ilk saat və ya günlərdə müşahidə edilir. Qanaxmalarda letallıq təxminən 20% təşkil edir, qanaxma təkrarladıqca letallıq da artır. Hipertenziyanın səbəbi aradan qaldırıldıqda varikoz genəlmələr geriyə inkişaf edir.

Varikoz qanaxmalar iki qrup əlamətlərlə – yerli (qanqusma, melena, NQZ-dan qangəlmə) və ümumi (anemiya, hipovolemiya, şok) əlamətlərlə büruzə verir. Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün təcili endoskopiya aparılır.

Varikoz qanaxmalarda müalicə ikimərhələli şəkildə aparılır: ilkin tədbirlər və həlledici müalicə. Təcili ilkin tədbirlərə hemodinamikanı stabilləşdirmə, endoskopik diaqnostika, qanaxmanın endoskopik və medikamentoz dayandırılması və digər dəstək müalicələri aiddir. İlkin tədbirlərə baxmayaraq qanaxma davam edirsə və ya tezliklə təkrarlayarsa qaraciyərdaxili porto-kaval yanyol (TİPS) və ya örtüklü metal stend tövsiyə edilir. Əgər TİPS və ya stend imkanı yoxdursa, üçüncü seçim cərrahi müdaxilədir (transseksiya, tikiş, yanyol). Qanaxması dayanan xəstələrdə həlledici müalicə kimi əsas xəstəliyin müalicəsi və qanaxmanın ikincili profilaktikası həyata keçirilir.

Varikoz və qanaxma üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, Ş.Ə.Məmmədova