NEYROENDOKRİN TÖRƏMƏLƏRİN QARACİYƏRƏ METASTAZLARI

N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov

Tərifi

Orqan və toxumalarındakı yerli endokrin hüceyrələrindən (karsinoidlər) və mədəaltı vəzidəki (MAV) adacıq hüceyrələrindən inkişaf edən şişlərin qaraciyər metastazlarıdır.

Təsnifatı

Ümumi xarakteristika

• Neyroendokrin törəmələr (NET), orqan və toxumalarındakı yerli endokrin hüceyrələrindən və mədəaltı vəzidəki (MAV)adacıq hüceyrələrindən inkişaf edən şişlərdir.
• Bunlara APUD-omalar da deyilir
• Klassik olaraq NET-lər iki qrupa bölünür: karsinoid və qeyri-karsinoid şişlər.
• Tərkibində neyronal enolaza enziminin olması sinir mənşəli olduqlarını göstərir.
• Hormonal aktiv və ya qeyri-aktiv formaları ola bilir.
• NET-lərin bəd və xoşxassəli formaları sitoloji və histoloji cəhətdən fərqlənmir, bədxassəliyin yeganə əlaməti metastazların olmasıdır.
• NET-lərin hamısında xromoqrafin A və neyron spesifik enolaza tapılır ki, bu da diaqnozu dəqiqləşdirə bilir.

Karsinoidlər

• Karsinoidlər mədə-bağırsaq və digər orqanların neyro-endokrin hüceyrələrinən inkişaf edən törəmələrə deyilir.
• Yerinə görə karsinoidlər üç qrupa ayrılır:
  • Ön bağırsaq - ağciyər, udlaq, mədə, onikibarmaq bağırsaq, mədəaltı vəzi, qaraciyər, öd kisəsi.
  • Orta bağırsaq - nazik bağırsaq, appendiks, proksimal kolon
  • Arxa bağırsaq - distal kolon, düz bağırsaq) formalara ayrılır.
• Karsinoidlərin aktiv formaları bioloji aminlər (serotonin), prostaqlandinlər və peptidlər (kininlər, peptid hormonları) ifraz edə bilirlər.
• Orta bağırsaq karsinoidləri serotoninlə zəngindirlər və karsinoid krizi (qızarma, hipo-, hipertoniya, aritmiya, (diareya) və fibroz (mezenterik, nefroperitoneal, ürək qapağı fibrozları) törədə bilir.
• Ön və arxa bağırsaq karsinoidləri isə serotonindən kasıbdırlar və adətən krizlər törətməzlər.

Qeyri-karsinoidlər

• Əsasən MAV adacıq hüceyrələrindən inkişaf edirlər.
• Aktiv formaları ən çox ifraz etdiyi hormona görə insulinoma, qastrinoma, somatostatinoma, VİP-oma və s. adlanır.
• İnsulinomalar 10%, qastrinomalar 50%, qlükaqonomalar 70%, somatostatinomalar 80%, VİP-oma 40%, ACTH-oma 100%, PTH-oma 100%, GRF-oma 30% halda bədxassəli ola bilirlər.

Gedişi

• NET metastazları yavaş böyüyən, kimyaterapiyaya az həssas törəmələrdirlər, adətən hipervaskulyar olurlar və sürətli qan axınına sahibdirlər.
• NET-in təbii gedişinə təsir edən ən önəmli amillər qaraciyərə metastaz, metastazların sayı və müalicədir: 5 illik yaşam metastaz olmayan hallarda 90-100%, metastaz olduqda 30-40%,  rezeksiyadan sonra 70%-ə çata bilir.

Klinikası

• Klinik büruzə şəkli ilkin xəstəliyə, kütlə effektinə və şişin hormonal aktivliyinə bağlıdır.
• Qeyri-aktiv şişlərdə kütlə effekti ön planda durur.
• Aktiv karsinoid şişlər karsinoid krizləri törədirlər: qızarma, hipo-, hipertoniya, aritmiya, diarreya.
• Hormonal aktiv MAV metastazları ən çox ifraz etdikləri hormona uyğun endokrinopatiya əlamətləri ilə büruzə verirlər:
  • insulinomalarda hipoqlikemik tutmalar
  • qastrinomalarda xora və diarreya
  • qlükaqonomalarda diabet və anemiya
  • somatostatinomalarda diabet, steatoreyya və öd daşı
  • VİP-omada sulu-sekretor diarreya (ac olan vaxtı diarreya)
  • ACTH-omada hipertoniya
  • PTH-omada hipokalsemiya
• Hormonal aktivliyin səviyyəsi ilə törəmənin kütləsi arasında paralellik var.

Diaqnostikası

Şübhə

• Anamnezində və hazırda NET-i olanlarda,
• Endokrinopatiyası olanlarda (karsinoid krizi, diareya, diabet, hipohipertoniya, hipokalsemiya, xoralar və s.) qaraciyərdə kütlə tapılarsa
• Kontrastlı müayinələrdə hipervaskulyar törəmə tapılarsa

Dəqiqləşdirmə

• Dəqiqləşdirmək üçün klinik əlamətlərlə yanaşı endokrin müayinə, tomoqrafiya və ssintoqrafiya aparılır.
• NET-in qaraciyər metastazlarının xarakterik xüsusiyyəti hipervaskulyar olmasıdır ki, bu da Doppler müayinəsində intensiv axın şəklində, kontrastlı müayinələrdə isə arterial fazada kontrastlaşma və venoz fazada yuyulma əlaməti ilə təyin edilir.
• Hormonal aktiv şişlərdə endokrin əlamətlərlə yanaşı qanda hormonların səviyyəsi artır.
• Funksional karsinoidlərdə sidikdə 5-hidroxiindol turşusunun təyini, adacıq şişlərində isə hormonların təyini diaqnozda faydalıdır.
• Adacıq şişlərinin yayılmasını və diaqnozunu dəqiqləşdirmək üçün PET-KT və somatostatins sintoqrafiyası faydalıdır.
• Histokimyəvi müayinədə xromoqrafin A və neyron – spesifik enolazanın tapılması diaqnozu dəqiqləşdirir.

Diaqnostik əlamətləri:

• Kütlə effekti və ya endokrin əlamətlər
• 5-hidroksiindol turşusu və ya hormonların artması
• Hipervaskulyar törəmələr
• PET-KT və ya somatostatin ssintoqrafiyası müsbət
• Biopsiyada xromoqrafin A, neyronal enolaza enzimi müsbət

Müalicəsi

Rezeksiya NET metastazlarının əsas müalicəsidir. Qaraciyərin digər bədxassəli şişlərindən fərqli olaraq NET metastazlarında sitoreduktiv rezeksiya (şişin 90%-indən çoxu çıxarılmalıdır) aparıla bilər. Bu bir neçə səbəblə əlaqədardır:

• neyroendokrin şişlərin əksəriyyəti yavaş inkişaf edir və kimyaterapiya və radioterapiya isə az həssasdırlar.
• şişin hormonal aktivliyi ilə ölçüsü arasında ciddi paralellik var.
• şişi tam çıxarma ilə tama yaxın (>90%) çıxarma arasında uzaq nəticələrdə ciddi fərq görünmür (5 illik yaşam 60 – 70%, residiv 80%).

Rezeksiya mümkün olmayan hallarda Tx, RTD, kimyaterapiya (somatostatin, streptazosin, interferon, 5 – flüorurasil, doksorubisin və s.) və digər tədbirlər tövsiyə edilir.

Karsinoid şişlərdə krizin profilaktikası üçün əməliyyatdan və prosedurlardan əvvəl və sonrakı ilk günlərdə somatostatin analoqları istifadə edilməlidir.

Özət

Neyroendokrin törəmələr (NET), orqan və toxumalardakı yerli endokrin hüceyrələrindən və mədəaltı vəzidəki (MAV) adacıq hüceyrələrindən inkişaf edən şişlərdir. Həm karsinoid (əsasən mədə bağırsaq toxumalarından inkişaf edən),  həm də qeyri-karsinoid şişlər (əsasən MAV adacıqlarindan inkişaf edən) Qc-ə metastaz verə bilirlər. NET-lərin  hormonal aktiv və ya qeyri-aktiv formaları ola bilir. Karsinoidlərin aktiv forması serotonin və digər aktiv maddələr ifraz edərək (prostaqlandin, kinin və s) karsinoid krizlər torədə bilirlər. Qeyri-karsinoidlərin aktiv formaları isə ifraz etdikləri hormonlara uyğun endokrinopatiya törədirlər. NET-lərin bəd və xoşxassəli formaları sitoloji və histoloji cəhətdən fərqlənmir, bədxassəliliyin yeganə əlaməti metastazların olmasıdır. Diaqnostikada klinik əlamətlərlə yanaşı endokrin müayinə, tomoqrafiya və ssintoqrafiya istifadə edilir. NET-lərin hamısında xromoqrafin A və neyron spesifik enolaza tapılır ki, bu da digər törəmələrdən differensasiya üçün çox faydalıdır. Rezeksiya NET metastazlarının əsas müalicəsidir. Qaraciyərin digər bədxassəli şişlərindən fərqli olaraq NET metastazlarında sitoreduktiv rezeksiya (şişin 90%-indən çoxu çıxarılmalıdır) aparıla bilər.

Neyroendokirin törəmələr üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, Ş.Ə.Məmmədova