KOLOREKTAL XƏRÇƏNG METASTAZI

N.Y.Bayramov, R.A.Məmmədov

Tərifi

Yoğun və düz bağırsaq xərçənginin qaraciyər metastazlarıdır.

Metastatik şişlər qaraciyərin birincili bəd xassəli şişlərindən 20 dəfə çox rast gəlir. Mədə-bağırsaq şişlərinin hamısı, digər şişlərin yarısından çoxu qaraciyərə metastaz verir. Qaraciyərdə ən çox rast gələn metastatik şişlər çənbər bağırsaq, mədə, mədəaltı vəzi, süd vəzi və ağciyər xərçəngidir.

Rastgəlmə tezliyi

• KRX metastazları qaraciyərdə ən çox rast gələn bəd xassəli törəmələrdir.
• Rastgəlmə tezliyinə görə yalnız hemangiomalardan geri qalır.

Morfologiyası

• Əksər hallarda (70%) çoxsaylı olur və qaraciyərin hər iki payını tutarlar.
• Ölçüləri bir neçə millimetrdən bir neçə santimetrə qədər dəyişə bilər.
• Tək şişlər adətən sağ payı tutar.
• Əksəriyyəti arerial qanla qidalanırlar, sürətli qan axınına malikdirlər, lakin hipovaskulyardırlar.
• Törəmə ətrafında kapsula olmur, lakin reaktiv bölgə ola bilir ki, bu da USM-də hipoexoik haşiyə kimi görünə bilir.

Gedişi

Digər bədxassəli şişlərdən fərqli olaraq KRX əksər hallarda limfa düyünündən sonra yalnız qaraciyərə metastaz verirlər.

• KRX-nin əksəriyyəti (90-100%) Qc-ə metastaz verir və bunların təxminən 1/3 sinxron, 2/3 isə metaxron tapılır.
• KRX-in qaraciyərə metastazlarının təbii gedişini müəyyən edən ən mühüm amillər müalicə və qaraciyərdə yayılma dərəcəsidir.
• Yayılmış və qeyri-rezektabel metastazlarda kimyaterapiya sonrası yaşam 5-7 aydan 18-20 aya qədər artır.
• Rezektabel metastazlarda rezeksiya yaşamı 12-14 aydan 30-40 aya qədər uzada bilir.
• Müalicə olunmayan və ya residiv verən KRX metastazlarında ölümün başlıca səbəbləri qaraciyər yetməzliyi və şiş ağırlaşmalarıdır.

Klinikası

• Sinxron metastazlar kiçik olduqda və ya ağırlaşma törətmədikdə əlamət vermirlər, xəstənin klinikasında bağırsaq əlamətləri üstünlük təşkil edir.
• Metaxron şişlərdə erkən mərhələlərdə klinik əlamətlər az büruzə verir, əsasən görüntüləmə və laborator müayinədə (QF, CEA artması) şubhə yaranır.
• İrəliləmiş mərhələrdə isə ağrı, arıqlama, subfebril hərarət kimi ümumi əlamətlərlə yanaşı, sarılıq, assit, və.s. ağırlaşma əlamətləri ilə də ortaya çıxa bilirlər.

Diaqnostikası

Şübhə

Aşağıdakı əlamətlərdən hər hansı biri varsa kolorektal xərçəng metastazından şübhələnmək lazımdır:

• Anamnezində və hazırda KRX olanlar
• Normal qaraciyər fonunda törəmə tapılan xəstələrdə
• CEA artması

Dəqiqləşdirmə

• Kolorektal metastazların spesifik diaqnostik əlaməti yoxdur, diaqnoz kriteriyalara və differensiasiyaya əsasən qoyulur.
• Görüntüləmə üsulları diaqnozun dəqiqləşdirilməsində və mərhələnin təyinində önəmlidir.
• CEA artması diaqnozu dəstəkləyir, artmaması isə inkar etmir.
• Biopsiya differensial diaqnostika çətinliyi olarsa tətbiq edilir.

Diaqnostik kriteriyaları:

• Hazırda və anamnezdə kolorektal xərçəng.
• Görüntüləmədə bədxassəli şişlərə məxsus kontrastlaşma (arterial fazada periferik kontrastlaşma, venoz fazada yuyulma).
• Biopsiyada adenokarsinoma metastazı.

Differensial diaqnostika

• Qaraciyərin xoşxassəli törəmələri
• HSK
• Digər metastazlar

Mərhələləri

• Geniş yayılan TNM təsnifat sistemi HSX-da olduğu kimi qaraciyərin kolorektal metastazlarında da özünü doğrultmur.
• Hazırda daha obyektiv mərhələ və proqnostik sistemlər araşdırılmaqdadır.
• Şişin histoloji tipinin, iki tərəfli tutulmanın, differensasiya dərəcəsinin, yoğun bağırsaqda yerinin, cinsin və yaşın proqnostik əhəmiyyət daşımadığı məlum olmuşdur.
• KRX metastazlarında proqnostik əhəmiyyət daşıyan əsas 7 amil aşağıdakılardır: ekstrahepatik yayılma, rezeksiya sərhəddində şiş, limfa düyünüdə ilkin metastaz, şişin 5 sm-dən böyük olması, bir ədəddən çox şiş, ilkin şişlə Qc-ə metastaz arasındakı müddətin 1 ildən az olması, CEA >200 nq/ml.

Müalicəsi

• KRX metastazlarında hazırkı müalicə strategiyası rezeksiya üzərində qurulmuşdur: şiş rezektabeldirsə birbaşa rezeksiya etmək, qeyri-rezektabel şişlərdə isə kimyaterapiya, destruksiya və s. kimi üsullarla şişi rezektabel vəziyyətə gətirmək və rezeksiya etmək, rezeksiyadan sonra isə, göstərişə görə kimyaterapiya etmək.
• Rezeksiya KRX metastazlarının ən radikal, hətta sağaldıcı müalicəsi sayılır. Rezeksiyadan sonra ortalama yaşam 30 – 40 ay, 5,10,20 illik yaşam isə 25 – 40%, 25% və 20% təşkil edir.
• Qeyri – rezektabel şişlərdə şişi kiçiltmək üçün ilk seçim radiotezlikli destruksiyadır, ikinci seçim isə kimyaterapiyadır.
• Qalan qaraciyərin həcmini artırmaq üçün portal vena embolizasiyası istifadə edilir. KRX metastazları müasir kimyaterapevtik müalicələrə yüksək həssaslıq göstərirlər. Kimyaterapiyada ilk seçim preparatları 5 – florurasil + leukovorin+ irinotekan (FOLFRI) və 5 – florurasil+ leukovorin + oxaliplatin (FOLFOX) kombinasıyalarıdır.
• Bu kombinasiyalara böyümə faktorları anticismlərini (vaskulyar böyümə amili anticisimi olan bevacizumub, və ya epidermal böyümə anticisimi – setuximab) əlavə etmək olar. Bu kombinasiyalara 40 – 50% hallarda cavab alınır, 18 – 20 aylıq yaşam təmin edilir.

Özət

Metastatik şişlər qaraciyərin birincili bəd xassəli şişlərindən 20 dəfə çox rast gəlir. Mədə-bağırsaq şişlərinin hamısı, digər şişlərin yarısından çoxu qaraciyərə metastaz verir. Qaraciyərdə ən çox rast gələn metastatik şişlər çənbər bağırsaq, mədə, mədəaltı vəzi, süd vəzi və ağciyər xərçəngidir.

Kolorektal xərçəng (KRX) qaraciyərə ən çox metastaz verən şişdir, metastazların təxminən üçdə biri bağırsaqda şiş tapıldığı vaxt olur (sinxron metastazlar), qalanı isə metaxro ortaya çıxır. KRX metastazlarının spesifik diaqnostik əlaməti yoxdur, anamnezdə və ya hazırda KRX olması, xarakterik kontrastlaşma əlaməti (arterial fazada kontrastlaşma, venoz fazada yuyulma), normal parenxima görünməsi  və yüksəlmiş CEA xarakterik əlamətləri sayılır. Ən çox tövsiyə olunan müalicələr rezeksiya, radiotezlikli destruksiya, arteriyadaxili və sistemik kimyaterapiyadır. Rezeksiyadan sonra ortalama yaşam 30-40 ay, 5,10,20 illik yaşam isə 25-40%, 25% və 20% təşkil edir.

Kolorektal xərçəngin qaraciyər metastazları üzrə suallar

N.Y.Bayramov, A.K.Səfiyeva, Ş.Ə.Məmmədova